수술소견서

접수번호

성명			연령			성별			전화
주소
우안	진단명					좌안	진단명
	수술일						수술일
	수술 전 시력						수술 전 시력
	수술 후 시력						수술 후 시력
담당의사 소견
년 월 일
소속병원				주치의				면허번호
병원 → 한국실명예방재단 제출용

※ 한국실명예방재단 지원으로 귀 병원에서 수술받은 상기 환자의 수술 후 결과를 위의 양식에

맞게 기입하여 (서식4)개안수술비 본인부담금 청구서, 영수증과 함께 보내주시기 바랍니다.

한국실명예방재단   이메일: kfpb1004@kfpb-op.kr  팩스: 070-7966-6326